Ημερομηνία: 30/07/2021
Ψαρρής Αλέξανδρος, Σύνδος Μιχαήλ, Αντσακλής Παναγιώτης, Θεοδωρά Μαριάννα, Ανατολίτου Φανή, Ελευθεριάδης Μακάριος, Μουτάφη Αθηνά, Πετρόπουλος Παναγιώτης, Χαρίτου Αντωνία, Δασκαλάκης Γεώργιος
Στην Ελλάδα κυκλοφορούν τέσσερα εμβόλια έναντι του ιού SARS-CoV-2, τα οποία είναι εγκεκριμένα από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων. Δύο εξ αυτών είμαι εμβόλια τεχνολογίας mRNA και δύο είναι εμβόλια με αδρανοποιημένους ιούς. Τα εμβόλια τεχνολογίας mRNA περιλαμβάνουν το Comirnaty της εταιρείας BioNTech Manufacturing GmbH και το COVID-19 Vaccine Moderna της εταιρείας Moderna Biotech Spain, S.L.. Τα εμβόλια με αδρανοποιημένο ιό περιλαμβάνουν τα COVID-19 Vaccine Janssen της εταιρείας Janssen-Cilag International NV και Vaxzevria (γνωστό μέχρι σήμερα και ως COVID-19 Vaccine AstraZeneca) της εταιρείας AstraZeneca AB (1).
Δεν υπάρχει μέχρι σήμερα κανένα επιστημονικό δεδομένο που να αποκλείει τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας από τον εμβολιασμό έναντι SARS-CoV-2. Αντιστοίχως, γυναίκες που έχουν εμβολιαστεί έναντι COVID-19 δεν έχουν καμία αντένδειξη για προσπάθεια εγκυμοσύνης ούτε ανάγκη να παρέλθει συγκεκριμένο χρονικό διάστημα μεταξύ εμβολιασμού και κύησης.
Οι έγκυες γυναίκες αποτελούν ευάλωτη ομάδα του πληθυσμού σχετικά με τη νόσηση από COVID-19. Τα πλέον πρόσφατα δεδομένα από το Κέντρο Ελέγχου Λοιμώξεων των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής μετά από σύγκριση 23.000 εγκύων που νόσησαν σε σχέση με 386.000 μη έγκυες γυναίκες αντίστοιχης ηλικίας έδειξαν αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα στις εγκύους. Πιο συγκεκριμένα, οι έγκυες είχαν αυξημένο κίνδυνο εισαγωγής σε μονάδα εντατικής θεραπείας (10.5 έναντι 3.9 ανά χίλιες περιπτώσεις ), αυξημένο κίνδυνο να χρειαστούν επεμβατικό αερισμό (2.9 έναντι 1.1 ανά χίλιες περιπτώσεις) και αυξημένο κίνδυνο να πεθάνουν (1.5 έναντι 1.2 ανά χίλιες περιπτώσεις) σε σχέση με τις μη έγκυες γυναίκες(2). Εκτός από τις μητέρες, η λοίμωξη COVID-19 κατά την κύηση έχει συνδεθεί με δυσμενή έκβαση αυξάνοντας τον κίνδυνο προωρότητας καθώς και τον κίνδυνο γέννησης θνησιγενούς εμβρύου(3,4).
Παράγοντες όπως ηλικία ίση η μεγαλύτερη με 35 έτη, παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης και παθήσεις του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος αυξάνουν τον κίνδυνο σοβαρής νόσησης και θανάτου της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης(5).
Τα εμβόλια έναντι SARS-CoV-2 που έχουν εγκριθεί από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων και κυκλοφορούν στη χώρα μας ανήκουν σε κατηγορίες εμβολίων (με αδρανοποιημένους ιούς και με τεχνολογίας mRNA) η χρήση των οποίων δεν αντενδείκνυται κατά την κύηση. Μελέτες σε ζώα και για τα τέσσερα εμβόλια δεν έδειξαν επιβλαβείς επιπτώσεις στην κύηση, ενώ δεν αναμένονται επιβλαβείς επιπτώσεις κατά το θηλασμό (6–9). Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, έχουν εμβολιαστεί περισσότερες από 133.000 έγκυες γυναίκες με εμβόλια τεχνολογίας mRNA και παρακολουθούνται στη βάση δεδομένων V-safe After Vaccination Health Checker, με τις πρώτες αναλύσεις να μην αναδεικνύουν ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με την κύηση (10,11). Αντιστοίχως, δεδομένα από 827 ολοκληρωμένες κυήσεις που έχουν αναλυθεί από τη V-safe COVID-19 vaccine pregnancy registry δεν ανέδειξαν αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών αναφορικά με αποβολές, συγγενείς ανωμαλίες, εμβρυική ανάπτυξη, πρόωρο τοκετό, γέννηση θνησιγενούς εμβρύου ή νεογνικό θάνατο (11).
Ο εμβολιασμός εγκύων και θηλαζουσών γυναικών με m-RNA εμβόλια φαίνεται πως προκαλεί επαρκή ανοσιακή απάντηση αντίστοιχη ή και υψηλότερη σε σχέση με τη νόσηση από COVID-19(12). Αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2 έχουν ανιχνευθεί τόσο στο αίμα του ομφάλιου λώρου κατά τη γέννηση όσο και στο μητρικό γάλα (12).
H πλειοψηφία των μέχρι σήμερα διαθέσιμων επιστημονικών δεδομένων σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα από τον εμβολιασμό έναντι SARS-CoV-2 κατά την κύηση αφορά εμβόλια τεχνολογίας mRNA. Επιπροσθέτως, σε σπάνιες περιπτώσεις τα εμβόλια έναντι COVID-19 που περιέχουν αδενοϊό έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση συνδρόμου θρόμβωσης σχετιζόμενης με θρομβοπενία, με συχνότητα 7 ανά 1.000.000 γυναικών μεταξύ 18 και 49 ετών (3,13). Άλλωστε, η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών αύξησε το όριο ηλικίας για την έναρξη εμβολιασμού με το εμβόλιο της AstraZeneca στα 60 έτη (14). Με αυτά τα δεδομένα προτείνεται η χρήση εμβολίων τεχνολογίας mRNA κατά την κύηση. Σε κάθε περίπτωση, η χρήση εμβολίων με αδρανοποιημένους ιούς δεν αναμένεται να έχει ανεπιθύμητες ενέργειες κατά την κύηση παρά την έλλειψη σχετικών δεδομένων, ενώ δεν συστήνεται διακοπή κύησης ή τροποποίηση του οικογενειακού προγραμματισμού λόγω εμβολιασμού με οποιοδήποτε από τα εμβόλια έναντι SARS-CoV-2 που κυκλοφορούν στην Ελλάδα.
Κανένα από τα εμβόλια έναντι COVID-19 που είναι διαθέσιμα στην Ελλάδα δεν μπορεί να προκαλέσει νόσο ούτε στη μητέρα ούτε στο νεογνό. Επιπροσθέτως, η ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του SARS-SoV-2 στο μητρικό γάλα μετά από εμβολιασμό ενδέχεται θεωρητικά να προσφέρει έστω και εν μέρει παθητική ανοσοποίηση στο νεογνό (12). Με βάση αυτά τα δεδομένα οι μεγαλύτερες επιστημονικές εταιρείες μαιευτικής και γυναικολογίας παγκοσμίως όπως και η Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία προτείνουν τον εμβολιασμό των θηλαζουσών γυναικών έναντι SARS-CoV-2 (3,15–17).
Η βιβλιογραφία για την νόσο COVID-19 στα νεογνά έως σήμερα είναι περιορισμένη.
Φαίνεται ότι η περιγεννητική περίοδος και η νεογνική ηλικία έχουν ηπιότερη συμπτωματολογία από αυτή των μεγαλύτερων παιδιών και των ενηλίκων. Τα νεογνά παρουσιάζουν ήπια προς μέτρια νόσο και περίπου το 1/3 μπορεί να παρουσιάσει αναπνευστική δυσχέρεια.
Ενδεικτικά αναφέρεται ότι από την αρχή της πανδημίας δεν έχει αναφερθεί θάνατος νεογνού που να οφείλεται σε κάθετη μετάδοση.
Φαίνεται επίσης από μελέτες ότι τα νεογνά μητέρων που έχουν έναρξη της νόσου κοντά στον τοκετό έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν θετικό μοριακό τεστ στις 24-96 ώρες μετά.
Αναμένονται περισσότερα δεδομένα στην διεθνή βιβλιογραφία για την νόσο στην νεογνική ηλικία. Εν όψη του τρίτου κύματος της πανδημίας, παραθέτουμε επικαιροποιημένες οδηγίες της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Εταιρείας και του CDC, καθώς και από την εμπειρία στην χώρα μας για την διαχείριση του νεογνού στην περιγεννητική περίοδο ανάλογα με την κατάσταση του και την κατάσταση της μητέρας του.
Για ένα τεστ λαμβάνεται υλικό με μπατονέτα από τον ρινοφάρυγγα και από τις δύο ρινικές χοάνες ή από τον λαιμό και από τον ρινοφάρυγγα.
Εάν η μητέρα είναι ασυμπτωματική και έχει θετικό τεστ κατά την ανίχνευση στον τοκετό :
Κατά τον τοκετού μπορεί να εφαρμοστεί η καθυστερημένη απολίνωση του ομφάλιου λώρου και άμεση σωματική επαφή μητέρας νεογνού.
Τα νεογνά αυτά θα πρέπει να πλένονται αμέσως, ώστε να απομακρύνεται το γρηγορότερο από το δέρμα ο ιός.
Τα νεογνά μπορούν να παραμένουν με την θετική μητέρα του στο ίδιο δωμάτιο.(rooming in) με την προϋπόθεση να τηρούνται τα απαραίτητα μέτρα.
Τα μέτρα αυτά περιλαμβάνουν:
Οι επαγγελματίες υγείας που ασχολούνται με την φροντίδα της μητέρας και του νεογνού θα πρέπει να λαμβάνουν επίσης τα απαραίτητα προστατευτικά μέτρα.
Ο μητρικός θηλασμός συστήνεται
είτε άμεσα από το στήθος εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση μητέρας και νεογνού και με την χρήση μάσκας και γαντιών κατά τον χειρισμό του νεογνού,
είτε με την χρήση θήλαστρου και την χορήγηση του με μπιμπερόν από άλλο άτομο,
Εάν η μητέρα έχει συμπτώματα ή δεν μπορεί να φροντίσει το νεογνό της και θα πρέπει να αποχωριστούν προσωρινά.
Τα νεογνά αυτά που απομακρύνονται από την μητέρα τους αμέσως μετά τον τοκετό πρέπει να θεωρούνται ύποπτα για κάθετη μετάδοση και υποβάλλονται σε μοριακό τεστ στο 1ο 24ωρο το οποίο επαναλαμβάνουμε μεταξύ 48 έως 72 ώρες μετά. Εάν είναι αρνητικά τα τεστ τότε θεωρείται ότι έχουν αποφύγει την μόλυνση με κάθετη μετάδοση.
Εάν το νεογνό έχει μείνει με την θετική μητέρα στο ίδιο δωμάτιο θεωρείται επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με τα απαραίτητα μέτρα προστασίας για 14 ημέρες.
Εφόσον το νεογνό συνεχίζει να χρειάζεται νοσηλεία συνιστάται τεστ στις 7 και στις 14 ημέρες μετά την τελευταία επαφή με την μητέρα.
Εάν το νεογνό πρέπει να νοσηλευτεί στην ΜΕΝΝ
Ιδανικά η νοσηλεία προσβεβλημένων νεογνών από τον ιό SARS-COV-2 πρέπει να γίνεται σε θάλαμο αρνητικής πίεσης.
Εάν δεν υπάρχει διαθέσιμος θάλαμος τότε πρέπει να νοσηλευτεί σε μόνωση και σε απόσταση τουλάχιστον 2 μέτρων από άλλο νοσηλευόμενο COVID-19 θετικό νεογνό.
Τα μέτρα προστασίας που λαμβάνει το προσωπικό θα πρέπει να είναι αυξημένα και να περιλαμβάνουν μάσκα Ν95, ασπίδα ή γυαλιά, γάντια και φόρμα προστασίας.
Εάν το νεογνό παραμένει νοσηλευόμενο και είναι πρόωρο συνεχίζουν να λαμβάνονται μέτρα προστασίας για 24 ώρες μετά από δύο συνεχόμενα αρνητικά μοριακά τεστ , διότι δεν έχει διευκρινιστεί για πόσο χρόνο αποβάλλεται ο ιός από τα πρόωρα νεογνά.
Οι περισσότερες μονάδες έχουν περιορίσει το επισκεπτήριο και κάποιες το έχουν καταργήσει, ώστε να περιοριστεί ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού στα νοσηλευόμενα νεογνά και το προσωπικό.
Ανεξάρτητα από τους κανόνες επισκεπτηρίου σε κάθε μονάδα δεν επιτρέπεται η είσοδος σε μητέρες ύποπτες για λοίμωξη COVID-19 και μητέρες με θετική PCR.
Προτείνεται επικοινωνία με τους λοιμωξιολόγους του εκάστοτε Νοσοκομείου για καθορισμό των προϋποθέσεων και της συχνότητας του επισκεπτηρίου στην μονάδα νεογνών.
Τα ύποπτα νεογνά νοσηλεύονται σε ειδικό χώρο διαφορετικό από τα αρνητικά και τα θετικά νεογνά. Πραγματοποιείται μοριακό τεστ στο τέλος του 1ου 24ώρου και εφόσον είναι αρνητικό επαναλαμβάνεται σε 48-72 ώρες Εάν είναι αρνητικά και πάλι το νεογνό θεωρείται ότι έχει αποφύγει την κάθετη μετάδοση του ιού και μπορεί είτε να συνεχίσει την νοσηλεία του μαζί με COVID αρνητικά νεογνά ή εφόσον δεν έχει άλλο λόγο να παραμένει στο νοσοκομείο να εξέλθει με τις ανάλογες οδηγίες.
Η Αμερικάνικη Παιδιατρική Εταιρεία αναφέρει ότι η πρώιμη αποδέσμευση του νεογνού από το μαιευτήριο είναι μια πρακτική που θα μπορούσε να συμβάλλει στον περιορισμό της μετάδοσης του κορονοιού.
Τα νεογνά που έχουν αρνητικό τεστ και παραλαμβάνονται από την οικογένεια με θετικό ιστορικό για COVID-19 θα πρέπει να λαμβάνουν γραπτές οδηγίες διαχείρισης.
Εάν η μητέρα του νεογνού είναι θετική θα πρέπει να συνεχίσει να λαμβάνει τα μέτρα προστασίας για 10 ημέρες από τα πρώτα συμπτώματα ή τον τοκετό ή εωσότου να είναι απύρετη για 24 ώρες χωρίς την χρήση αντιπυρετικού και να έχουν υποχωρήσει πιθανά συμπτώματα.
Τα θετικά νεογνά που παραμένουν ασυμπτωματικά και εφόσον πληρούν τα συνήθη στάνταρ εξόδου μπορούν να εξέλθουν.
Συνιστάται επικοινωνία και καθημερινή ενημέρωση για την κατάσταση του νεογνού μετά την έξοδο του καθώς και τήρηση των μέτρων προστασίας από τους φροντιστές του νεογνού για 14 ημέρες από την γέννηση.
Βιβλιογραφία
CDC
Evaluation and Management Considers neonate at Risk for COVID-19 Updates August2020
American Academy of Pediatrics
FAQs: Management of Infants Born to Mothers with Suspected or Confirmed COVID-19
Guidance on newborn screening during COVID-19
Canadian Paediatric Society
NICU care for infants born to mothers with suspected or confirmed COVID-19